Обяснен синдром на канабиноидна хиперемеза (CHS)

• 1. Какво е синдром на канабиноидна хиперемеза или chs?
• 2. Разпознаване на симптомите на синдрома на канабиноидна хиперемеза
• 2. a. Проблемите с легализацията и стигмата относно употребата на марихуана
• 3. Диагностика и статистика на синдрома на канабиноидна хиперемеза
• 3. a. Статистика за употребата на канабис в САЩ и chs
• 3. b. Как се диагностицира синдромът на канабиноидна хиперемеза?
• 4. Защо марихуаната причинява синдром на канабиноидна хиперемеза?
• 4. a. Противоречиви мнения по съществуващите теории
• 5. Какви са леченията за синдром на канабиноидна хиперемеза?
• 5. a. Защо горещият душ помага при chs?
• 6. Наистина ли синдромът на канабиноидна хиперемеза е нов?
• 7. Извод

Какво се случва, когато лечението на дадено състояние се превърне в самото състояние? Последните изследвания показват, че тежката и продължителна употреба на марихуана може да доведе до разстройство, известно като синдром на канабиноидна хиперемеза (CHS). Докато канабисът традиционно се счита за антиеметик (помага срещу гадене), нови проучвания разкриват, че при някои пациенти, използващи медицински канабис, се наблюдава точно обратния ефект: крайно гадене и повръщане. 

Каква е връзката между употребата на канабис и това крайно повръщане? Отговорът може да е синдром на канабиноидна хиперемеза, но това е новооткрито състояние и трябва да се направят още изследвания. Нека разгледаме какво се знае за CHS и да разплетем всички новооткрити разстройства, свързани с марихуана.

1. Какво е синдром на канабиноидна хиперемеза или CHS?

Както подсказва името, синдромът на канабиноидна хиперемеза, познат и като синдром на хиперемеза от канабис, е разстройство, което се смята, че се причинява от продължителна и интензивна употреба на марихуана.¹ Хиперемеза означава крайно повръщане (hyper- от гръцки – крайно, -emesis – повръщане). Например при някои бременни жени може да се появи състояние, наречено Hyperemesis gravidarum — персистиращо гадене и тежко повръщане, много над нормалното сутрешно неразположение. ²

Но как марихуаната, която често се предписва за облекчаване на гадене и повръщане при пациенти подложени на други лечения (например при онкоболни след химиотерапия/CINV), може да причини обратен ефект?

Нека опитаме да определим симптомите и възможните причини за синдрома на канабиноидната хиперемеза, преди да правим изводи. 

2. Разпознаване на симптомите на синдрома на канабиноидна хиперемеза

Както при всяко друго медицинско състояние, първата стъпка е да се установи модел от признаци и симптоми на заболяването. Това е точно първото нещо, което ще направи лекарят — ще попита какво чувстваме или изпитваме. 

Тази информация помага да се стесни диагностиката до съответното състояние. При CHS признаците и симптомите се делят на три различни фази:

Както споменахме в таблицата по-горе, в първия етап на CHS – продромалната фаза – пациентът изпитва необичайна болка в корема и/или сутрешно гадене или повръщане. Повечето хора в този етап все още не променят хранителните си навици.³

Тъй като канабисът често се счита за ефективно средство срещу гадене и повръщане, болните често увеличават приема на различни форми на растението, опитвайки се да спрат неразположението. Често се появява и страх от повръщане. 

По време на втория етап на заболяването – хипереметичната фаза – симптомите стават твърде явни, за да бъдат игнорирани. През този етап се наблюдават: 

• Постоянно чувство на гадене;
• Повтарящи се епизоди на повръщане (има докладвани случаи до 40 пъти за денонощие). ⁴
• Болка в корема;
• Промени в приема на храна, намален апетит;
• Забележима загуба на тегло;
• Дехидратация и други признаци за загуба на течности;
• Нарушен сън;
• И абнормни навици за къпане като опит за облекчение. 

През хипереметичната фаза пристъпите на повръщане са силни и могат да станат непоносими, което води до страх от повръщане. Обичайно пациентите търсят лекарска помощ в този етап. След като се постави диагноза, тази фаза приключва само ако болният спре употребата на марихуана във всякаква форма. Тогава настъпва фазата на възстановяване. 

В последната фаза пациентът може да си възвърне апетита и нормалните навици на хранене. Пристъпите на гадене и повръщане намаляват, понякога напълно изчезват; теглото се възстановява и рутината на къпане се нормализира. 

Фазата на възстановяване може да отнеме дни или седмици. Симптомите често се връщат при повторна употреба на канабис. Има и голям проблем свързан с диагнозата и възстановяването при CHS – свързан с легалния статут и социалното приемане на марихуаната. 

Проблемите с легализацията и стигмата относно употребата на марихуана

Въпреки че медицинската употреба на марихуана набира приемане по света, легалният ѝ статут и липсата на информация за веществото са сериозни пречки за диагностициране на CHS.

Там, където канабисът все още не е легален, потребителите може да не споделят с лекарите си за употребата и съответните количества — от страх от осъждане. Освен това, тъй като се приема, че марихуаната облекчава гадене и повръщане, пациентите могат да преценят, че е безсмислено да информират лекаря за постоянната и продължителна употреба — което води до трудности за поставяне на диагноза. 

Липсата на информация и зовът за повече проучвания относно марихуаната ясно се вижда при CHS. Това е сравнително ново, дори пренебрегвано състояние, и много лекари дори не са чували за съществуването му. Как тогава могат да го диагностицират при пациентите си?

Вторият проблем, за който е отговорна липсата на информация, е, че все още няма реални терапии освен горещи душове/бани и прекратяване на употребата на канабис. Но и това не може да бъде открито без активно търсене. Тази дезинформация може да доведе до по-големи рискове – може би има скрит по-голям проблем, който остава незабелязан.

Изследванията по CHS заслужено трябва да бъдат във фокуса. С разпространението на легализацията на марихуана броят на случаите на синдром на канабиноидната хиперемеза бързо нараства, тъй като повече пациенти получават канабис с медицински цели. 

3. Диагностика и статистика на синдрома на канабиноидна хиперемеза

Преди да разгледаме как лекарите диагностицират синдрома на хиперемеза от канабис, нека видим някои статистики и факти. 

Статистика за употребата на канабис в САЩ и CHS

В Съединените щати легализацията на марихуаната започва през 2009 г. След като Министерството на правосъдието публикува насоки, гарантиращи, че нито пациентите, нито продавачите на медицински канабис ще бъдат преследвани, употребата на марихуана се увеличава. Но дали това е резултат от легализацията (по-лесно споделяне на данни от потребителите) или реален ръст в употребата?

Без значение дали ръстът е реален, процентът епизодично повръщане нараства с 17.9% спрямо нивата преди легализацията, а според Drug Abuse Warning Network (DAWN), използването на марихуана в медицинските досиета расте с 21% между 2009 и 2011. ^{5 6}

От 2009 г. насам докладите за хиперемеза се увеличават значително и растат с около 8% всяка година. Този ръст е особено забележим в щатите със законен канабис.

Смята се, че CHS, което преди се считаше за рядкост, скоро ще стане често срещан страничен ефект от продължителната и обилна употреба на канабис с разширяването на легализацията. 

Как се диагностицира синдромът на канабиноидна хиперемеза?

При диагностициране на CHS има различни възможни сценарии според информираността на медиците. В единия случай пациент може да премине през редица медицински тестове и изследвания, преди причината да бъде открита. Това е по-вероятно там, където употребата на канабис не се приема или пациенти крият консумацията си. 

Когато има липса на информация, са нужни многобройни тестове за изключване на други причини, включително:

• Тестове на електролити;
• Кръвни изследвания за анемия или инфекции;
• Проби за ензими на панкреас и черен дроб;
• За жени — тестове за бременност; 
• Рентгенови снимки за коремна непроходимост;
• Горна ендоскопия за изследване на хранопровода и стомаха;
• Главен и коремен скенер за изключване на неврологични и други причини;
• Анализ на урина за инфекции; 
• И тестове за наркотични вещества — с възможност за потвърждение. 

В другия случай, ако пациент с CHS попадне на информирани лекари или сам е запознат, диагнозата може да се постави по-бързо само с консултация. Въпреки това, тестовете са препоръчителни за изключване на други състояния. 

4. Защо марихуаната причинява синдром на канабиноидна хиперемеза?

Честият въпрос към CHS е защо канабисът, който често се използва за лечение на гадене и повръщане, води до парадоксалния ефект — повръщане? Необходими са още много изследвания, но има няколко основни хипотези. 

Марихуаната, особено THC, активира CB1 рецепторите в тялото ни, което може да доведе до следните действия в храносмилателната система:

• Възпаление и висцерална болка;
• Отпускане на долен езофагеален сфинктер;
• Инактивация на секрецията на стомашна киселина;
• Намалена чревна моторика;
• Забавено изпразване на стомаха.

Тази теория гласи, че тежка и продължителна употреба на THC проявява антиеметичен ефект върху мозъка, но нарушава работата на червата — но тя тепърва предстои да бъде потвърдена. 

Но THC не е единственият „заподозрян“ при синдрома на канабиноидната хиперемеза (иначе би се казвал THC-хиперемеза). Други изследвания при хора и животни (които не подкрепяме) показват, че и други канабиноиди, включително CBD и CBG, както и комбинацията помежду им, могат да провокират анти-гадене или повръщане ефекти според дозата. 

Противоречиви мнения по съществуващите теории

Поглеждайки към критичните мнения по тези теории, става ясно, че са нужни още много изследвания. Ревю, публикувано от австралийски учени през 2006 г., задава въпроса каква всъщност е истината. ⁷

“Канабисът се консумира от векове и в момента се използва от милиони по целия свят [...] Трудно е да се повярва, че такъв характерен синдром, предизвикан от канабис, досега не е бил описан от нито един потребител или клиницист.“

В тази теза има логика, но изследователите не продължават достатъчно надълбоко с проучванията, за да докажат неопровержимо обратното. 

Друго предположение е, че симптомите не се дължат самото растение, а на химикалите, с които се тори и отглежда. Подкрепя го фактът, че в региони като Индия и Азия, където канабисът се отглежда само по естествен път, няма докладвани случаи на CHS. 

5. Какви са леченията за синдром на канабиноидна хиперемеза?

До момента няма открити медицински терапии за облекчаване на симптомите на CHS. Това означава, че — за съжаление за любителите на марихуаната — единственото сигурно средство за спиране на гадене, повръщане и коремна болка е спирането на марихуаната във всякаква форма. 

След прекратяване на употребата симптомите обикновено намаляват след 24–48 часа, освен ако не възобновят употребата в този срок. Прекъсването не е временно, а крайно решение, тъй като симптомите може да се върнат дори след месеци или години повторна употреба. 

Краткосрочни решения за облекчаване на симптомите на момента включват някои от изброените по-долу. Пациентите може да се наложи да останат няколко дни под болнично наблюдение.

• Вземане на горещ душ или вана;
• Интравенозна инфузия за предотвратяване на дехидратация;
• Лекарства срещу повръщане (не винаги ефективни);
• Аналгетици при болка в корема;
• Инхибитори на протонната помпа за намаляване на възпалението;
• Капсаицинов крем или лосион върху корема за облекчаване на болката и гаденето;
• Медикаменти с бензодиазепин за отпускане.

Освен острите симптоми, човекът с CHS трябва да преодолее и други странични ефекти като коригиране на електролитния баланс (заради често повръщане).

Защо горещият душ помага при CHS?

Може би се чудите защо горещият душ е толкова ефективен. Има три основни хипотези за това.

Първата е, че в канабиноидите има хипотермични психоактивни съединения, а горещият душ регулира основната температура на тялото. Втората – CB1 рецепторите са близо до терморегулационната система в хипоталамуса, и директната топлина помага за тази регулация. ^{8 9}

Третата хипотеза предлага, че топлата вода изтегля кръвта от храносмилателната система към повърхността на кожата и така „отвлича вниманието“ от гаденето. Изследователите обаче не са съвсем убедени, така че има още една – ако температурата надвиши 43°C или с помощта на капсаицин, се активират TRPV1 йонните канали, които имат антиеметичен ефект (намаляват повръщането). Така, ако пациент с CHS изложи TRPV1 каналите си на топлина или капсаицин, може да победи гаденето и повръщането.  ^{10 11}

6. Наистина ли синдромът на канабиноидна хиперемеза е нов?

Докато проучвахме темата, забелязахме, че често това разстройство се представя като скоро открито. Но всъщност това не е напълно вярно.

Първият официален случай на CHS е описан през 2004 г. от J. H. Allen и колеги. В книгата от 2002 г. на Mitch Earleywine, „Understanding Marijuana“, се цитира, че арабски източници от XI век вече описват силно гадене от коноп. 

"Редовната употреба на хашиш може да доведе до непрекъснато повръщане и смърт“, гласят тези документи.

Още през 1985 г. подобни странични ефекти са описани в информацията за Marinol — търговско име на дронабинол, одобрен от FDA препарат на основата на THC. 

7. Извод

За да направим заключение за CHS, ще се позовем на една от най-известните философски мисли:

"Знам, че нищо не знам" — Сократ (470–399 пр.н.е.)

Макар да звучи като шега, преди да се диагностицира даден синдром или разстройство, науката и медицината би трябвало наистина да са сигурни в твърденията си. 

За съжаление, до днес знаем само върха на айсберга за канабиса. Има още много да се учи за това растение, неговите ползи и странични ефекти. Всяка хипотеза трябва да се тества, преди да се приеме или отхвърли. 

МЕДИЦИНСКИ ОТКАЗ

Това съдържание е само с образователна цел. Информацията е събрана от външни източници.

ВЪНШНИ ИЗТОЧНИЦИ

1. "Cannabinoid Hyperemesis Syndrome" Jonathan A. Galli, Ronald Andari Sawaya, and Frank K. Friedenberg. Декември 2011. 
2. "Hyperemesis gravidarum and placental dysfunction disorders" Heleen M. Koudijs и др. 
3. "Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse" J. H. Allen и колектив. Ноември 2004.
4. "Cannabinoid Hyperemesis Syndrome" Erik Messamore, 15-Minute Pharmacology (YouTube), Май 2020.
5. "Effects of the 2009 Medical Cannabinoid Legalization Policy on Hospital Use for Cannabinoid Dependency and Persistent Vomiting" Mustafa Al-Shammari и др., American Gastroenterological Association (AGA), юли 2017.
6. "What is the scope of marijuana use in the United States?" National Institute on Drug Abuse (NIDA), обновено юли 2020.
7. "Cannabis hyperemesis: causation questioned" A. Byrne, R.Hallinan, и A. Wodak. Януари 2006.
8. "Cannabinoid hyperemesis syndrome: a case report and review of pathophysiology" Corina L. Iacopetti и Clifford D. Packer. Март 2014. 
9. "Cannabinoid hyperemesis and compulsive bathing: a case series and paradoxical pathophysiological explanation" Dale A. Patterson и др. Декември 2010. 
10. "The functions of TRPA1 and TRPV1: moving away from sensory nerves" E. S. Fernandes, M. A. Fernandes, и J. E. Keeble. Май 2012. 
11. "Resolution of cannabis hyperemesis syndrome with topical capsaicin in the emergency department: a case series" Laurel Dezieck и др. Май 2017.