Синдром каннабиноидной гиперемезы (CHS): подробное объяснение

• 1. Что такое синдром каннабиноидной гиперемезы или chs?
• 2. Как распознать симптомы синдрома каннабиноидной гиперемезы
• 2. a. Проблема с легализацией и стигмой вокруг употребления марихуаны
• 3. Диагностика и статистика синдрома каннабиноидной гиперемезы
• 3. a. Статистика употребления каннабиса в США и chs
• 3. b. Как диагностируют синдром каннабиноидной гиперемезы?
• 4. Почему марихуана может вызывать синдром каннабиноидной гиперемезы?
• 4. a. Мнения, противоречащие существующим теориям
• 5. Существуют ли методы лечения синдрома каннабиноидной гиперемезы?
• 5. a. Почему горячий душ облегчает симптомы chs?
• 6. Действительно ли синдром гиперемезы от каннабиса — новый феномен?
• 7. Выводы

Что происходит, когда лечение вашего состояния становится причиной самого состояния? Недавние исследования показали, что серьезное и длительное употребление марихуаны может приводить к расстройству, известному как Синдром каннабиноидной гиперемезы (CHS). С точки зрения медицины, каннабис обычно рассматривается как противорвотное средство, то есть помогает от тошноты, однако новые исследования выявили у пациентов, использующих медицинскую марихуану, новую закономерность: сильная тошнота и рвота. 

Так какова же связь между употреблением каннабиса и этой экстремальной рвотой? Ответ – синдром каннабиноидной гиперемезы, хотя это настолько новое явление, что требуются дополнительные исследования. Давайте разберёмся во всем, что известно о CHS, и узнаем о сути этого новооткрытого синдрома, связанного с марихуаной.

1. Что такое синдром каннабиноидной гиперемезы или CHS?

Как говорит само название, синдром каннабиноидной гиперемезы, также известный как синдром гиперемезы от каннабиса, — это расстройство, возникающее из-за частого и длительного употребления марихуаны. ¹ Гиперемезия — это термин, который обозначает случаи сильной и неукротимой рвоты: приставка «гипер-» с греческого значит «очень сильный», а суффикс — «рвота». Например, некоторые женщины во время беременности могут сталкиваться с гиперемезией беременных (hyperemesis gravidarum), которая сопровождается постоянной тошнотой и тяжелой рвотой, значительно превосходящей обычный токсикоз. ²

Но как может марихуана, которая часто назначается для облегчения тошноты или рвоты при других медицинских состояниях, например, при ХИТР (химиотерапевтически индуцированной тошноте и рвоте) у онкобольных, вызывать противоположный эффект?

Давайте попробуем определить симптомы и возможные причины синдрома каннабиноидной гиперемезы прежде, чем делать выводы. 

2. Как распознать симптомы синдрома каннабиноидной гиперемезы

Как и при любом другом заболевании, первым делом необходимо выявить совокупность признаков и симптомов болезни. Именно с этого шага начнёт любой врач или специалист при обращении за медицинской помощью: он спросит, что вы ощущаете и отмечаете. 

Сбор такой информации помогает сузить круг возможных диагнозов. В случае с CHS, признаки и симптомы делят на три разные фазы:

Как указано в таблице выше, в первой стадии CHS — продромальной фазе — человек может испытывать необычную боль в животе и даже утреннюю тошноту или рвоту. Тем не менее, большинство людей с этими симптомами обычно не меняют привычного рациона. ³

В то же время, поскольку каннабис часто рассматривается как эффективное средство при тошноте и рвоте, пациенты нередко продолжают употреблять различные формы растения, чтобы облегчить симптомы. Еще один частый признак — страх перед рвотой. 

Вторая стадия заболевания — гипереметическая фаза — становится слишком очевидной, чтобы её можно было игнорировать. К признакам и симптомам этой фазы относятся: 

• Постоянное чувство тошноты;
• Многократные эпизоды рвоты, зафиксированы случаи до 40 раз за сутки. ⁴
• Боль в животе;
• Изменения в питании, снижение аппетита и количества пищи;
• Ярко выраженная потеря веса;
• Обезвоживание и другие признаки нехватки жидкости;
• Плохой режим сна;
• А также частое принятие душа или ванн для облегчения симптомов. 

В гипереметическую фазу эпизоды рвоты становятся очень сильными и могут быть переполняющими, что приводит к развитию страха перед рвотой. Обычно на этом этапе пациенты обращаются за медицинской помощью. После постановки диагноза гипереметическая стадия заканчивается только тогда, когда пациент полностью прекращает употреблять марихуану в любом виде. После этого начинается восстановительная фаза. 

В заключительной фазе расстройства человек наконец восстанавливает аппетит и возвращается к нормальному режиму питания. Эпизоды тошноты и рвоты сходят на нет — вплоть до полного исчезновения; восстанавливается масса тела, а режим принятия душа/ванны возвращается к обычному. 

Фаза восстановления может занять несколько дней или недель до появления изменений. Однако зачастую симптомы возвращаются при повторном употреблении каннабиса. Существует одна серьезная проблема в диагностике и восстановлении после синдрома каннабиноидной гиперемезы — она касается легального статуса и социальной приемлемости марихуаны. 

Проблема с легализацией и стигмой вокруг употребления марихуаны

Несмотря на то, что медицинское применение марихуаны получает все больше признания в разных странах, сложная юридическая ситуация и нехватка информации об этом веществе могут стать серьезным препятствием для диагностики CHS.

В первую очередь, в тех местах, где каннабис по-прежнему запрещён — ни в медицинских, ни в рекреационных целях, — пользователи могут не рассказывать врачам о своей привычке или её масштабах из-за страха осуждения или последствий. К тому же, поскольку марихуана считается средством против тошноты и рвоты, пациенты могут не считать нужным упоминать врачу о своём регулярном/длительном её употреблении, что затрудняет своевременную диагностику синдрома каннабиноидной гиперемезы. 

Недостаток информации и призыв к проведению исследований, сосредоточенных на марихуане, становится особенно очевидным с CHS. Во-первых, это считается сравнительно новым состоянием, хотя далее мы увидим, что не совсем так. А пока, поскольку расстройство новое или игнорировалось ранее, многие врачи ещё даже не слышали о его существовании — значит, и диагностировать его не могут.

Второй проблемой из-за недостатка информации является то, что реальных методов лечения, кроме горячих душей и прекращения употребления каннабиса, пока не найдено. Но как что-то можно найти, если этим никто не занимается? Такая дезинформация может привести к еще большим рискам и проблемам — возможно, скрывается большая проблема, которая пока не получила должного внимания.

Исследования CHS должны быть в центре внимания как можно скорее. По мере того как легализация марихуаны распространяется по миру, случаи синдрома каннабиноидной гиперемезы уже растут, ведь всё больше пациентов получают назначения на медицинский каннабис для лечения иных заболеваний. 

3. Диагностика и статистика синдрома каннабиноидной гиперемезы

Прежде чем перейти к различным способам диагностики CHS, рассмотрим некоторые цифры и статистику. 

Статистика употребления каннабиса в США и CHS

В США легализация использования марихуаны началась в 2009 году. После того, как Министерство юстиции США опубликовало меморандум о непреследовании пользователей и продавцов медицинского каннабиса, статистика употребления марихуаны пошла вверх. Тем не менее, не может ли это быть результатом легализации и роста готовности говорить о факте использования, а не реального увеличения самого употребления?

Фактический рост или нет — количество случаев эпизодической рвоты увеличилось на 17,9% по сравнению с докризисным уровнем, а по данным Drug Abuse Warning Network (DAWN), количество упоминаний марихуаны в медицинских карточках выросло на 21% с 2009 по 2011 год. ^{5 6}

С 2009 года сообщения о гиперемезии значительно участились и продолжают расти примерно на 8% в год. Особенно это заметно в тех штатах, где марихуана была легализована.

Считается, что этот ранее редкий синдром CHS в будущем станет распространённым побочным эффектом длительного и обильного употребления марихуаны по мере расширения её легализации в мире. 

Как диагностируют синдром каннабиноидной гиперемезы?

Когда речь заходит о диагностике CHS, процесс может идти различными путями в зависимости от информированности медицинского учреждения и специалистов. С одной стороны, пациенту с CHS могут назначить большое количество медицинских обследований и анализов до выяснения диагноза. Это чаще происходит там, где каннабис всё ещё не принят в обществе и пациенты боятся рассказать о его использовании. 

В подобных случаях требуется ряд тестов, чтобы исключить другие причины появления симптомов. Среди них:

• анализы электролитов;
• анализ крови на анемию или инфекции;
• анализы на ферменты поджелудочной железы и печени;
• тесты на беременность у женщин; 
• рентген или другие методы обследования живота для поиска механических препятствий;
• верхняя эндоскопия для оценки пищевода и желудка;
• КТ головы и живота для исключения неврологических или иных проблем, вызывающих рвоту;
• анализ мочи для поиска инфекций; 
• а также наркотический скрининг, который тоже может дать результат. 

С другой стороны, если пациенту с CHS повезло встретить грамотных врачей или он сам осведомлен о болезни, диагностике можно избежать части обследований — иногда хватает беседы. Однако полные обследования все же нужны, чтобы исключить менее очевидные болезни. 

4. Почему марихуана может вызывать синдром каннабиноидной гиперемезы?

Часто возникает вопрос: как возможно, что каннабис, который так часто применяется против тошноты и рвоты, может дать противоположный — рвотный — эффект? Хотя предстоит еще много исследований, выдвинуто несколько гипотез. 

Марихуана, в особенности THC, активирует CB1-рецепторы в организме, что может вызывать некоторые из следующих эффектов на ЖКТ:

• Воспаление и висцеральная боль;
• Расслабление нижнего пищеводного сфинктера;
• Угнетение секреции желудочного сока;
• Замедление моторики желудка;
• Задержка опорожнения желудка.

Однако эта теория о том, что при интенсивном и длительном употреблении THC действует как противорвотное в головном мозге, но нарушает работу кишечника, пока не подтверждена. 

Но виновен не только THC: если бы это было так, состояние называлось бы «синдром гиперемезы THC». Другое исследование (в том числе и на животных, против чего мы выступаем) показало, что и другие каннабиноиды, такие как CBD и CBG, и взаимодействие между ними, тоже могут вызывать противорвотные или, наоборот, рвотные эффекты в зависимости от дозировки. 

Мнения, противоречащие существующим теориям

Дискуссии вокруг теорий только подчеркивают необходимость дальнейших исследований. Обзор, опубликованный австралийскими учеными в 2006 году, заставил задуматься, где же правда. ⁷

«Каннабис употреблялся много столетий и сейчас используется миллионами людей в разных странах [...] Трудно поверить, что особый синдром, вызываемый каннабисом, никогда раньше не отмечался пользователями или врачами.»

В этом есть логика, однако авторы обзора не пошли дальше в подтверждении своей гипотезы и не смогли опровергнуть остальные теории. 

Сторонники альтернативных взглядов считают, что симптомы вызваны не самим каннабисом, а химикатами, которыми удобряют и обрабатывают растения. В пользу этой версии говорит отсутствие случаев CHS, например, в Индии и Азии, где растение выращивают исключительно натуральным способом. 

5. Существуют ли методы лечения синдрома каннабиноидной гиперемезы?

На сегодняшний день медицинские методы лечения для облегчения симптомов синдрома каннабиноидной гиперемезы не найдены. Это значит, что, увы, и, возможно, к огорчению многих курильщиков, единственный способ остановить тошноту, рвоту и боль в животе — прекратить употреблять марихуану во всех её проявлениях. 

После прекращения употребления каннабиса симптомы, как правило, уменьшаются уже через 24–48 часов, если только пациент не возвращается к марихуане до этого срока. Отказ от каннабиса — единственное радикальное средство от этого недуга, т.к. симптомы могут вернуться даже через несколько месяцев или лет при дальнейшем употреблении. 

Краткосрочные меры для непосредственного облегчения состояния включают некоторые из приведённых ниже. Пациенту может понадобиться провести несколько дней под наблюдением врача в стационаре.

• Горячий душ или ванна;
• Внутривенное введение жидкости для профилактики обезвоживания;
• Лекарства для уменьшения рвоты (но они не всегда эффективны);
• Обезболивающие при боли в животе;
• Ингибиторы протонной помпы для снижения воспаления в желудке;
• Нанесение лосьона или крема с капсаицином на живот для уменьшения боли и тошноты;
• И препараты на основе бензодиазепинов для расслабления.

С одной стороны, больному CHS требуется снятие симптомов самой болезни, с другой — коррекция возможных последствий, например, дополнительное лечение для восстановления электролитного баланса и устранения эффектов повторной рвоты.

Почему горячий душ облегчает симптомы CHS?

Читая, что горячий душ — самое эффективное средство при CHS, вы можете задуматься, почему именно это помогает. Существует три основные гипотезы такого эффекта.

Первая предполагает, что в составе каннабиноидов есть гипотермические психоактивные компоненты, и горячий душ помогает регулировать температуру тела пользователя. Вторая — что CB1-рецепторы расположены рядом с центрами терморегуляции в гипоталамусе, и нагревание кожи способствует восстановлению баланса температуры. ^{8 9}

Третья гипотеза утверждает, что тепло вызывает отток крови от кишечника к поверхности кожи, отвлекая организм от ощущения тошноты. Однако исследователи сомневаются в этих трёх версиях, и появилась новая, более перспективная теория.  

Эта версия утверждает, что при очень высокой температуре — выше 43°С — или при воздействии капсаицина открываются ионные каналы TRPV1, вызывающие противорвотный эффект в организме. Таким образом, если пациент с CHS сможет активировать свои TRPV1-каналы с помощью тепла или капсаицина, он может справиться с рвотой.  ^{10 11}

6. Действительно ли синдром гиперемезы от каннабиса — новый феномен?

Проводя наше исследование, мы отметили акцент на том, что это — недавно обнаруженное расстройство. Однако при ближайшем рассмотрении оказалось, что это не совсем так.

Первое полноценное описание CHS было сделано ещё в 2004 году Дж. Х. Алленом и группой коллег. Кроме того, в книге 2002 года за авторством Митча Эрлиуайна «Understanding Marijuana» («Понимая марихуану») упоминались арабские тексты XI века, где отмечались тошнотворные эффекты каннабиса. 

"Регулярное употребление гашиша вело к постоянной рвоте и даже смерти", — указывалось в этих текстах.

Наконец, такие побочные эффекты, как тошнота и рвота, уже указывались в инструкции по применению Маринола. Маринол — коммерческое название дронабинола, препарата на основе THC, одобренного FDA в 1985 году. 

7. Выводы

Чтобы подвести итог обсуждению CHS, приведём одно из знаковых философских высказываний:

"Я знаю, что ничего не знаю." Сократ, (470–399 до н.э.)

Хотя это может показаться шуткой, правда в том, что перед тем как ставить диагноз синдрома или болезни, разве не должны наука, медицина, или смежные области иметь полную уверенность в своей правоте? 

К сожалению, до сих пор мы знаем лишь вершину айсберга в вопросах каннабиса. Нам еще предстоит узнать гораздо больше об этом растении, его возможной пользе и побочных эффектах, и ни одну из гипотез нельзя считать окончательной, пока не доказано обратное. 

МЕДИЦИНСКИЙ ДИСКЛЕЙМЕР

Этот материал предоставлен исключительно в образовательных целях. Информация получена из внешних источников и открытых исследований.

ВНЕШНИЕ ИСТОЧНИКИ

1. "Cannabinoid Hyperemesis Syndrome" Jonathan A. Galli, Ronald Andari Sawaya, and Frank K. Friedenberg. Декабрь 2011. 
2. "Hyperemesis gravidarum and placental dysfunction disorders" Heleen M. Koudijs, Ary I. Savitri, Joyce L. Browne, Dwirani Amelia, Mohammad Baharuddin, Diederick E. Grobbee, and Cuno S. P. M. Uiterwaal. 
3. "Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse" J. H. Allen, G. M. de Moore, R. Heddle, and J. C. Twartz. Ноябрь 2004.
4. "Cannabinoid Hyperemesis Syndrome" Erik Messamore for 15-Minute Pharmacology on YouTube. Май 2020.
5. "Effects of the 2009 Medical Cannabinoid Legalization Policy on Hospital Use for Cannabinoid Dependency and Persistent Vomiting" Mustafa Al-Shammari, Karina Herrera, Xibei Liu, Brandon Gisi, Takashi Yamashita, Kyu-Tae Han, Mohamed Azab, Harmeet Mashiana, Muthena Maklad, Muhammad Talha Farooqui, Ranjit Makar, and Ji Won Yoo. American Gastroenterological Association (AGA), Июль 2017.
6. "What is the scope of marijuana use in the United States?" National Institute on Drug Abuse (NIDA), обновлено в июле 2020.
7. "Cannabis hyperemesis: causation questioned" A. Byrne, R.Hallinan, and A. Wodak. Январь 2006.
8. "Cannabinoid hyperemesis syndrome: a case report and review of pathophysiology" Corina L. Iacopetti and Clifford D. Packer. Март 2014. 
9. "Cannabinoid hyperemesis and compulsive bathing: a case series and paradoxical pathophysiological explanation" Dale A. Patterson, Emmaleigh Smith, Mark Monahan, Andrew Medvecz, Beth Hagerty, Lisa Krijger, Aakash Chauhan, and Mark Walsh. Декабрь 2010. 
10. "The functions of TRPA1 and TRPV1: moving away from sensory nerves" E. S. Fernandes, M. A. Fernandes, and J. E. Keeble. Май 2012. 
11. "Resolution of cannabis hyperemesis syndrome with topical capsaicin in the emergency department: a case series" Laurel Dezieck, Zachary Hafez, Albert Conicella, Eike Blohm, Mark J O'Connor, Evan S. Schwarz and Michael E. Mullins. Май 2017.