อาการอาเจียนรุนแรงจากแคนนาบินอยด์ (CHS) คืออะไร?

• 1. อาการอาเจียนรุนแรงจากแคนนาบินอยด์ หรือ chs คืออะไร?
• 2. การสังเกตอาการของอาการอาเจียนรุนแรงจากแคนนาบินอยด์
• 2. a. ปัญหาเรื่องกฎหมายและการตีตราการใช้กัญชา
• 3. การวินิจฉัยและสถิติของ chs
• 3. a. สถิติการใช้กัญชาในสหรัฐฯ และ chs
• 3. b. Chs วินิจฉัยได้อย่างไร?
• 4. ทำไมกัญชาถึงก่ออาการ chs ได้?
• 4. a. ข้อโต้แย้งต่อทฤษฎีเหล่านี้
• 5. วิธีรักษา chs มีอะไรบ้าง?
• 5. a. ทำไมการอาบน้ำอุ่นถึงช่วยลดอาการ chs ได้?
• 6. จริง ๆ แล้ว chs เป็นอาการใหม่หรือไม่?
• 7. สรุปใจความ

จะเกิดอะไรขึ้นเมื่อการรักษาของคุณกลับกลายเป็นสาเหตุของอาการแทน? งานวิจัยล่าสุดพบว่า การใช้กัญชาในระยะยาวอย่างรุนแรง อาจนำไปสู่ความผิดปกติที่เรียกว่า อาการอาเจียนรุนแรงจากแคนนาบินอยด์ หรือ CHS แม้ว่ากัญชาจะมีมุมมองในเชิงการแพทย์ว่าเป็นสารต้านการอาเจียน ช่วยบรรเทาอาการคลื่นไส้ แต่การศึกษาล่าสุดกลับพบว่ามีรูปแบบใหม่ในกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้กัญชาทางการแพทย์ โดยพบอาการตรงข้ามคือ คลื่นไส้และอาเจียนอย่างรุนแรง 

แล้วความสัมพันธ์ระหว่างการใช้กัญชากับการอาเจียนรุนแรงนี้คืออะไร? คำตอบน่าจะเป็นอาการอาเจียนรุนแรงจากแคนนาบินอยด์ (CHS) ถึงแม้จะเป็นอาการใหม่ที่ ต้องได้รับการวิจัยเพิ่มเติม มาลองทำความเข้าใจกันว่าทุกอย่างเกี่ยวกับ CHS และโรคใหม่ที่เกี่ยวข้องกับกัญชานี้คืออะไร

1. อาการอาเจียนรุนแรงจากแคนนาบินอยด์ หรือ CHS คืออะไร?

จากชื่อ อาการอาเจียนรุนแรงจากแคนนาบินอยด์ หรือ Cannabis Hyperemesis Syndrome คือความผิดปกติที่คาดว่าเกิดจากการใช้กัญชาในปริมาณมากและเป็นเวลานาน ¹ Hyperemesis เป็นศัพท์ที่ใช้เรียกการอาเจียนอย่างรุนแรง โดย “hyper-” ในภาษากรีกแปลว่า “รุนแรง” และ “-emesis” หมายถึงการอาเจียน ตัวอย่างเช่น ผู้หญิงบางคนระหว่างตั้งครรภ์อาจประสบกับ Hyperemesis gravidarum ซึ่งเป็นอาการคลื่นไส้และอาเจียนอย่างรุนแรงมากกว่าการแพ้ท้องปกติ ²

แล้วทำไมกัญชาที่มักใช้บรรเทาอาการคลื่นไส้และอาเจียนในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทางการแพทย์อื่น ๆ อย่างกรณี CINV (อาเจียนจากเคมีบำบัดของผู้ป่วยมะเร็ง) กลับก่อให้เกิด ผลตรงข้าม ได้ล่ะ?

ลองมาดู อาการและสาเหตุที่เป็นไปได้ ของ CHS ก่อนจะสรุปใด ๆ กัน 

2. การสังเกตอาการของอาการอาเจียนรุนแรงจากแคนนาบินอยด์

เหมือนกับทุกโรคหรือเงื่อนไขทางการแพทย์อื่น ๆ สิ่งแรกที่เราต้องสังเกต คือ รูปแบบหรือ pattern ของสัญญาณและอาการ ของโรค นี่คือขั้นตอนแรกที่คุณหมอหรือผู้เชี่ยวชาญจะสอบถามเวลาคุณไปคลินิก ได้แก่ถามว่า รู้สึกหรือ ประสบอะไร บ้าง 

การสอบถามข้อมูลเช่นนี้เพื่อเพิ่มความแม่นยำของการวินิจฉัยโรค เมื่อเป็น CHS อาการเหล่านี้แบ่งออกเป็น สามระยะ:

จากตารางข้างต้น ในระยะแรกของ CHS หรือ prodromal phase ผู้ป่วยจะรู้สึกปวดท้องผิดปกติ อาจคลื่นไส้หรืออาเจียนในช่วงเช้า ส่วนใหญ่มักยังไม่เปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการทานอาหาร ³

เนื่องจากกัญชาถูกมองว่าใช้บรรเทาอาการคลื่นไส้และอาเจียนได้ดี หลายคนจึงหันมาใช้กัญชาในรูปแบบต่าง ๆ เพื่อยับยั้งอาการ นอกจากนี้ บางคนยังเกิด ความกลัวการอาเจียน ขึ้นมาด้วย 

ในระยะที่สอง หรือ hyperemetic phase อาการจะเด่นชัดมากขึ้น อาการสำคัญในระยะนี้ได้แก่: 

• รู้สึกคลื่นไส้ต่อเนื่อง;
• อาเจียนซ้ำ ๆ หลายครั้ง (รายงานบางกรณีมีอาเจียนสูงสุดถึง 40 ครั้งต่อชั่วโมง) ⁴;
• ปวดท้องหรือบริเวณช่องท้อง;
• เปลี่ยนแปลงรูปแบบการกิน อาจกินได้น้อยลง;
• น้ำหนักลดลงอย่างเห็นได้ชัด;
• ขาดน้ำและอาการสูญเสียน้ำอื่น ๆ;
• นอนไม่เป็นเวลา;
• อาบน้ำหรือแช่น้ำผิดปกติเพื่อบรรเทาอาการ 

ในระยะ hyperemetic เหตุการณ์อาเจียนจะรุนแรงมากจนเกิด ความหวาดกลัว การอาเจียน มักต้องขอความช่วยเหลือทางการแพทย์ เมื่อถูกวินิจฉัยแล้ว อาการจะหายได้ก็ต่อเมื่อ หยุดใช้กัญชา ในทุกรูปแบบ หลังจากหยุดแล้วจะเข้าสู่ระยะฟื้นคืน 

ในระยะสุดท้ายนี้ ผู้ป่วยจะ ฟื้นคืนความอยากอาหาร และเวลากินอาหารกลับมาเป็นปกติ อาการคลื่นไส้และอาเจียนจะลดลงหรือหายไป น้ำหนักตัวอาจกลับคืน อาบน้ำกลับมาเหมือนเดิม 

ระยะฟื้นตัว อาจกินเวลาหลายวันหรือหลายสัปดาห์กว่าอาการจะเปลี่ยนแปลง แต่บ่อยครั้งเมื่อกลับไปใช้กัญชาอีก อาการจะกลับมาใหม่ มี ปัญหาใหญ่ เรื่องการวินิจฉัยและการฟื้นฟูจาก CHS เกี่ยวกับสถานะทางกฎหมายและการยอมรับในสังคมของกัญชา 

ปัญหาเรื่องกฎหมายและการตีตราการใช้กัญชา

แม้ว่าการใช้กัญชาเพื่อการแพทย์จะได้รับการยอมรับมากขึ้นในหลายประเทศทั่วโลก เรื่องกฎหมายและ การขาดข้อมูล เกี่ยวกับกัญชาอาจเป็นอุปสรรคสำคัญต่อการดูแล CHS

โดยเฉพาะในพื้นที่ที่ยังไม่อนุญาตให้ใช้กัญชาอย่างถูกกฎหมาย ไม่ว่าทางการแพทย์หรือสันทนาการ ผู้ใช้ อาจไม่กล้าเปิดเผย การใช้กัญชาหรือปริมาณที่ใช้กับแพทย์เนื่องจากกลัวจะถูกวิจารณ์หรือดำเนินคดี อีกทั้งเนื่องจากเชื่อว่ากัญชาบรรเทาคลื่นไส้และอาเจียนได้ คนไข้ก็มองว่าไม่จำเป็น ต้องแจ้ง แพทย์เรื่องนี้ ซึ่งนำไปสู่ปัญหาในการวินิจฉัย CHS 

การขาดข้อมูลและ การเรียกร้องให้วิจัยเพิ่มเติม เกี่ยวกับกัญชาถูกเห็นได้ชัดโดยเฉพาะกับ CHS นี้ เพราะภาวะนี้ถือเป็นอาการใหม่ ๆ แม้ว่าความจริงจะไม่ได้ใหม่เสียทีเดียว และด้วยความใหม่นี้เอง หลาย ๆ หมอก็ ยังไม่รู้จักเลยด้วยซ้ำ แล้วจะสามารถวินิจฉัยให้คนไข้ได้อย่างไร?

อีกปัญหาหนึ่งจากการขาดข้อมูลนี้คือ ไม่มีวิธีรักษาที่แท้จริง นอกจากอาบน้ำอุ่นและหยุดใช้กัญชา แต่ถ้าไม่ค้นคว้าเพิ่ม จะมีใครเจอข้อมูลใหม่ได้เลยหรือ ความไม่เข้าใจนี้อาจนำไปสู่ความเสี่ยงหรือปัญหาใหญ่ที่ยังไม่ถูกจัดการ

การเรียกร้องให้มีงานวิจัยเรื่อง CHS ควรได้รับความสนใจมากขึ้น ขณะนี้การทำให้กัญชาถูกต้องตามกฎหมายกำลังเกิดขึ้นในหลายประเทศ พบว่าผู้ป่วยอาการอาเจียนรุนแรงจากแคนนาบินอยด์มีแนวโน้ม เพิ่มมากขึ้น เนื่องจากมีการสั่งใช้กัญชาทางการแพทย์มากกว่าเดิม 

3. การวินิจฉัยและสถิติของ CHS

ก่อนจะเจาะวิธีการวินิจฉัย CHS จากแพทย์ ลองมาดู สถิติและตัวเลข ที่เกี่ยวข้องกันก่อน 

สถิติการใช้กัญชาในสหรัฐฯ และ CHS

สหรัฐฯ เริ่มเปิดเสรีกัญชาในปี 2009 หลังจากกระทรวงยุติธรรมของสหรัฐฯ ออกแถลงการณ์ว่าจะไม่ดำเนินคดีต่อผู้ใช้หรือผู้ขายกัญชาทางการแพทย์ ทำให้จำนวนการใช้กัญชาสูงขึ้น แต่แท้จริงอาจเป็น ผลจากการกล้าเปิดเผย มากกว่าการใช้เพิ่มจริง ๆ?

ไม่ว่าตัวเลขจะเพิ่มขึ้นจริงหรือไม่ เปอร์เซ็นต์การอาเจียนแบบเป็นระยะในสหรัฐฯ เพิ่มขึ้น 17.9% จากอัตราก่อนเปิดเสรี และตามรายงานของ Drug Abuse Warning Network (DAWN) จำนวนผู้ใช้กัญชาที่ถูกบันทึกในเวชระเบียนสูงขึ้น 21% ระหว่างปี 2009 ถึง 2011 ^{5 6}

นับตั้งแต่ปี 2009 รายงานเรื่อง hyperemesis (อาเจียนรุนแรง) เพิ่มขึ้นอย่างสังเกตได้ และยัง เพิ่มขึ้นประมาณ 8% ต่อปี โดยเฉพาะในรัฐที่กัญชาถูกกฎหมาย

เชื่อกันว่า CHS ซึ่งแต่เดิมถือว่าพบน้อย อาจกลายเป็น ผลข้างเคียงที่พบบ่อย จากการใช้กัญชาในปริมาณมากเป็นเวลานานในอนาคต เมื่อกัญชาถูกกฎหมายในหลากหลายประเทศมากขึ้น 

CHS วินิจฉัยได้อย่างไร?

เกี่ยวกับ การวินิจฉัย CHS ขั้นตอนอาจต่างกันไปขึ้นอยู่กับจำนวนข้อมูลที่แพทย์มี หากแพทย์ไม่คุ้นเคยกับ CHS ผู้ป่วยอาจต้องตรวจร่างกาย หลายรายการ ก่อนจะหาสาเหตุได้จริง โดยเฉพาะในพื้นที่ที่กัญชายังไม่ถูกกฎหมาย หรือผู้ป่วยกลัวที่จะเปิดเผยการใช้กัญชา 

เมื่อข้อมูลทั้งสองฝ่ายมีไม่มากพอ จะต้อง ตรวจเพื่อแยกโรค อื่น ๆ ออกก่อน ตัวอย่างการตรวจเช่น:

• ตรวจระดับอิเล็กโทรไลต์;
• ตรวจเลือดหาโรคโลหิตจางหรือการติดเชื้อ;
• ตรวจเอ็นไซม์ตับและตับอ่อน;
• ถ้าเป็นผู้หญิงอาจตรวจการตั้งครรภ์; 
• เอกซเรย์ช่องท้อง/ตรวจหาภาวะสิ่งกีดขวาง;
• ส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนต้นตรวจหลอดอาหารระดับต้นและกระเพาะหาเหตุอาเจียน;
• CT สมองและช่องท้องเพื่อหาสาเหตุทางประสาท/ปัญหาสุขภาพอื่นที่เกี่ยวกับการอาเจียน;
• ตรวจปัสสาวะเพื่อหาการติดเชื้อ; 
• และตรวจสารเสพติดซึ่งอาจให้ผลชัดเจน 

แต่ถ้าโชคดี ผู้ป่วยเจอ แพทย์ที่มีความรู้เกี่ยวกับ CHS หรือหาข้อมูลมาก่อน การวินิจฉัยอาจไม่ต้องตรวจมาก ก็พอไต่ถามและพูดคุยได้เลย ทว่าควรตรวจอย่างรอบด้านเพื่อ กันไม่ให้โรคอื่นละเลย 

4. ทำไมกัญชาถึงก่ออาการ CHS ได้?

หนึ่งในคำถามสำคัญของ CHS คือทำไมกัญชาซึ่งใช้รักษาคลื่นไส้และอาเจียนถึงก่ออาการตรงข้าม งานวิจัยยังต้องทำอีกมาก แต่มีแนวคิดและทฤษฎีบางอย่างว่าทำไมถึงเกิดขึ้น 

กัญชา โดยเฉพาะ THC จะกระตุ้น CB1 receptors ในร่างกาย ส่งผลต่อระบบทางเดินอาหาร ได้แก่:

• การอักเสบและปวดท้อง;
• หลอดอาหารส่วนล่างหย่อน;
• ยับยั้งการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร;
• ลดการเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหาร;
• ทำให้การลำเลียงอาหารออกจากกระเพาะช้าลง

ทฤษฎีนี้กล่าวว่าหาก THC ถูกใช้เป็นจำนวนมากและระยะเวลานาน จะต้านการอาเจียนที่สมองแต่รบกวนลำไส้ ทว่ายัง ต้องรอการยืนยัน 

แต่ไม่ใช่ THC เท่านั้นที่มีส่วนใน CHS ไม่เช่นนั้นคงเรียกว่า THC Hyperemesis Syndrome งานวิจัยอีกหลายฉบับในคนและสัตว์ (ซึ่งเราไม่สนับสนุน) พบว่าแคนนาบินอยด์อื่น ๆ เช่น CBD และ CBG เมื่อจับกับกันเองอาจให้ผลทั้ง ต้านการคลื่นไส้หรือก่อการอาเจียน ได้ ขึ้นอยู่กับปริมาณที่ใช้ 

ข้อโต้แย้งต่อทฤษฎีเหล่านี้

เมื่อดูข้อโต้แย้งต่อทฤษฎีข้างต้น จะเห็นได้ชัดว่าต้องมีงานวิจัยมากกว่านี้ งานทบทวนในออสเตรเลียปี 2006 ทำให้เราตั้งคำถามว่า ข้อเท็จจริงแท้จริงคืออะไร ⁷

“กัญชาใช้มาเป็นพันปีและถูกใช้โดยคนนับล้านในหลายประเทศ [...] มันยากจะเชื่อว่าโรคเฉพาะจากกัญชาจะไม่ถูกพบมาก่อนโดยทั้งผู้ใช้หรือแพทย์”

อาจมีความจริงในประโยคนี้ อย่างไรก็ตามนักวิจัยก็ไม่ได้สานต่อจนถึงจุดที่จะ พิสูจน์ข้อโต้แย้ง ได้จริง 

ความเห็นขัดแย้งอื่น ๆ บางครั้งคิดว่าที่จริงอาจไม่ใช่กัญชาที่ทำให้เกิดอาการเหล่านั้น แต่ สารเคมี ที่ใช้ในการปลูกและใส่ปุ๋ย น่าเชื่อถือเพราะในอินเดียและเอเชียที่นิยมปลูกกัญชาแบบธรรมชาติ กลับไม่มีรายงาน CHS 

5. วิธีรักษา CHS มีอะไรบ้าง?

จนถึงขณะนี้ ยังไม่พบ แนวทางการรักษาทางการแพทย์ สำหรับ CHS กล่าวคือ วิธีเดียวที่จะหยุดอาการคลื่นไส้ อาเจียน และปวดท้องได้จริงคือต้องหยุดใช้กัญชาทุกรูปแบบ 

หลังหยุดใช้กัญชา อาการต่าง ๆ จะดีขึ้นใน 24-48 ชั่วโมง (เว้นแต่กลับไปใช้ใหม่ก่อนครบเวลา) การเลิกกัญชา เป็นการแก้ไขถาวร สำหรับ CHS เพราะถ้ากลับไปใช้ แม้ผ่านไปเป็นเดือนหรือเป็นปี อาการก็กลับมาได้ 

แนวทางบรรเทาอาการเฉียบพลัน ได้แก่วิธีเหล่านี้ ผู้ป่วยบางรายอาจต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาลสักระยะ

• อาบน้ำอุ่นหรือแช่น้ำร้อน;
• เติมน้ำเกลือทางหลอดเลือดป้องกันการขาดน้ำ;
• รับยาลดการอาเจียน (ซึ่งอาจไม่ค่อยได้ผลนัก);
• รับยาแก้ปวดท้อง (analgesics);
• ยากลุ่ม proton-pump inhibitor ลดการอักเสบของกระเพาะอาหาร;
• ทายาหรือครีมแคปไซซินบริเวณท้องเพื่อบรรเทาอาการปวดและลดคลื่นไส้;
• และรับยากลุ่ม benzodiazepine เพื่อผ่อนคลาย

ผู้ที่มีอาการ CHS ต้องจัดการทั้งอาการและปัญหาแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่เกิดขึ้น เช่น การรักษาเสริม อย่างการชดเชยเกลือแร่เพื่อแก้ภาวะพร่องจากการอาเจียนซ้ำ ๆ

ทำไมการอาบน้ำอุ่นถึงช่วยลดอาการ CHS ได้?

เมื่ออ่านว่าการอาบน้ำอุ่นคือวิธีบรรเทา CHS ที่มีประสิทธิภาพที่สุด หลายคนสงสัย เหตุผลที่แท้จริง ว่าเพราะอะไร? มีสมมติฐาน 3 ข้อดังนี้

สมมติฐานแรกเชื่อว่า cannabinoids มี ฤทธิ์ลดอุณหภูมิร่างกาย (hypothermic) การอาบน้ำอุ่นจะช่วยปรับอุณหภูมิแกนกลางของร่างกาย สมมติฐานที่สองกล่าวว่า ตัวรับ CB1 อยู่ใกล้กับศูนย์ควบคุมอุณหภูมิใน hypothalamus น้ำร้อนส่งผลต่อสมองโดยตรง ^{8 9}

สมมติฐานที่สามเสนอว่าน้ำอุ่นช่วย เปลี่ยนเส้นทางการไหลเวียนเลือด จากลำไส้ไปยังผิวหนังร่างกาย จึง “เบี่ยงเบน” ความรู้สึกคลื่นไส้ อย่างไรก็ตามนักวิจัยยังไม่มั่นใจทฤษฎีเหล่านี้เท่าไร จึงมีข้อเสนอใหม่ที่น่าสนใจกว่า  

ทฤษฎีใหม่กล่าวว่าที่อุณหภูมิสูง ๆ เกิน 43 องศาเซลเซียส หรือเมื่อทา capsaicin ช่อง TRPV1 ที่อยู่ในระบบประสาทจะเปิดขึ้น ส่งผลต้านการอาเจียนในร่างกาย ถ้าผู้ป่วย CHS สามารถกระตุ้น TRPV1 ด้วยความร้อนหรือ capsaicin จะช่วยบรรเทาอาการอาเจียน ^{10 11}

6. จริง ๆ แล้ว CHS เป็นอาการใหม่หรือไม่?

แม้บทความนี้และงานค้นคว้าจะพูดว่า CHS เป็น โรคเพิ่งค้นพบ แต่หากดูดี ๆ ไม่ได้ใหม่เสียทีเดียว

รายงานแรกของ CHS คือปี 2004 โดย J. H. Allen และทีมวิจัย รวมถึงในหนังสือปี 2002 ของ Mitch Earleywine เรื่อง "Understanding Marijuana" ได้อ้างถึงเรื่องราวจากโลกอิสลามศตวรรษที่ 11 ถึงผลข้างเคียงเหล่านี้จากกัญชา 

"การใช้ hashish เป็นประจำอาจนำไปสู่การอาเจียนอย่างต่อเนื่องและถึงแก่ชีวิตได้" ตามบันทึก

สุดท้าย ผลข้างเคียงเช่นอาเจียนและคลื่นไส้ได้ถูกเตือนใน เอกสารกำกับยา Marinol (ชื่อสามัญ dronabinol เป็นยาตามใบสั่งแพทย์ที่มี THC เป็นส่วนประกอบ ได้รับอนุมัติจาก FDA เมื่อ 1985) 

7. สรุปใจความ

เพื่อจะ สรุป เรื่อง CHS เราต้องอ้างถึงวาทะอมตะของนักปราชญ์:

"ข้าพเจ้ารู้ว่าข้าพเจ้าไม่รู้อะไรเลย" โสเครตีส (470–399 ปีก่อนคริสตกาล)

แม้อาจดูเป็นเรื่องตลก แต่นี่คือความจริง ก่อนจะวินิจฉัยโรคใด ๆ ควรมีหลักฐานแน่ชัดจากวิทยาศาสตร์หรือการแพทย์ ว่าสิ่งที่เรากำลังทำหรือกล่าวอ้างนั้นถูกต้อง 

น่าเศร้าที่วันนี้ เรายังรู้ เพียงเศษเสี้ยวเล็กน้อย เกี่ยวกับกัญชา ยังมีอีกมากมายที่ต้องเรียนรู้เกี่ยวกับพืชชนิดนี้และผลข้างเคียง-ประโยชน์ต่าง ๆ ไม่มีแนวคิดใดควรยึดถือโดยไม่ตรวจสอบจนกว่าจะมีหลักฐานขัดแย้ง 

คำเตือนทางการแพทย์

เนื้อหานี้มีเพื่อวัตถุประสงค์ให้ความรู้เท่านั้น ข้อมูลดังกล่าวได้จากการสรุปและค้นคว้านอกเว็บไซต์

แหล่งอ้างอิงภายนอก

1. "Cannabinoid Hyperemesis Syndrome" Jonathan A. Galli, Ronald Andari Sawaya, and Frank K. Friedenberg. December 2011. 
2. "Hyperemesis gravidarum and placental dysfunction disorders" Heleen M. Koudijs, Ary I. Savitri, Joyce L. Browne, Dwirani Amelia, Mohammad Baharuddin, Diederick E. Grobbee, and Cuno S. P. M. Uiterwaal. 
3. "Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse" J. H. Allen, G. M. de Moore, R. Heddle, and J. C. Twartz. November 2004.
4. "Cannabinoid Hyperemesis Syndrome" Erik Messamore for 15-Minute Pharmacology on YouTube. May 2020.
5. "Effects of the 2009 Medical Cannabinoid Legalization Policy on Hospital Use for Cannabinoid Dependency and Persistent Vomiting" Mustafa Al-Shammari, Karina Herrera, Xibei Liu, Brandon Gisi, Takashi Yamashita, Kyu-Tae Han, Mohamed Azab, Harmeet Mashiana, Muthena Maklad, Muhammad Talha Farooqui, Ranjit Makar, and Ji Won Yoo. American Gastroenterological Association (AGA), July 2017.
6. "What is the scope of marijuana use in the United States?" National Institute on Drug Abuse (NIDA), updated July 2020.
7. "Cannabis hyperemesis: causation questioned" A. Byrne, R.Hallinan, and A. Wodak. January 2006.
8. "Cannabinoid hyperemesis syndrome: a case report and review of pathophysiology" Corina L. Iacopetti and Clifford D. Packer. March 2014. 
9. "Cannabinoid hyperemesis and compulsive bathing: a case series and paradoxical pathophysiological explanation" Dale A. Patterson, Emmaleigh Smith, Mark Monahan, Andrew Medvecz, Beth Hagerty, Lisa Krijger, Aakash Chauhan, and Mark Walsh. December 2010. 
10. "The functions of TRPA1 and TRPV1: moving away from sensory nerves" E. S. Fernandes, M. A. Fernandes, and J. E. Keeble. May 2012. 
11. "Resolution of cannabis hyperemesis syndrome with topical capsaicin in the emergency department: a case series" Laurel Dezieck, Zachary Hafez, Albert Conicella, Eike Blohm, Mark J O'Connor, Evan S. Schwarz and Michael E. Mullins. May 2017.